Приложение к Постановлению от 26.07.2010 г № 128 Информация

Информация о прекращении учета сведений о ребенке в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей

(заполняется органом опеки и попечительства)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(номер анкеты)
Дата передачи анкеты на региональный учет _________________________________
                                               (число, месяц, год)
Сведения о ребенке
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
                                 (число, месяц, год)
Причина прекращения учета сведений ________________________________________
Дата прекращения учета сведений ___________________________________________
Реквизиты  документов,  устанавливающих  основания  для  прекращения  учета
сведений о ребенке ________________________________________________________
Сведения об усыновителях, опекуне (попечителе), приемных родителях
Мать _____________________ дата рождения ___________ гражданство __________
Отец _____________________ дата рождения ___________ гражданство __________
Опекун (попечитель) дата рождения ______________ гражданство ______________
Приемная мать ____________ дата рождения ___________
гражданство _______________________________________________________________
Приемный отец ____________ дата рождения ___________
гражданство _______________________________________________________________
Адрес проживания ребенка с усыновителями (опекуном (попечителем), приемными
родителями) _______________________________________________________________
Новая фамилия и имя ребенка _______________________________________________
Дата рождения ребенка _____________________________________________________
Наименование  органа  (организации),  взявшего  обязательство  осуществлять
контроль за условиями жизни и воспитания ребенка __________________________
___________________________________________________________________________
                                (полностью)
его адрес _________________________________________________________________
Наименование  компетентного  органа  (организации),  взявшего обязательство
предоставлять отчеты об условиях жизни и воспитания ребенка
___________________________________________________________________________
                                (полностью)
его адрес _________________________________________________________________
Дополнительная информация  ________________________________________________