N п/п | Ф.И.О. | л/счет | сумма переплаты, руб. | период | причина | кем выявлено | принятые меры |
Руководитель (заместитель) тер. органа социальной защиты _______________________ _____________________ (расшифровка подписи) М.П. _____________________________ (Ф.И.О. исполнителя, телефон) "___" __________ 20__ г.