Приложение к Приказу от 28.05.2010 г № 150

                                  Заявка
             N _____ от __________ 20__ года согласно Договору
         от __________ N ______ на финансовое обеспечение расходов
         на выплату отдельных видов государственных пособий лицам,
       не подлежащим обязательному социальному страхованию на случай
      временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также
             уволенным (прекратившим деятельность, полномочия)
                          в установленном порядке
     от _____________________________________________________________
        (полное наименование уполномоченного органа исполнительной
                   власти субъекта Российской Федерации)
     кому ___________________________________________________________
          (наименование территориального органа Фонда социального
                     страхования Российской Федерации)
                      на _________________ 20__ года
                                  (месяц)

Код строк	Наименование	Пособие по беременности и родам женщинам, уволенным в период беременности, отпуска по беременности и родам		Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности	Единовременное пособие при рождении ребенка	Ежемесячное пособие по уходу за ребенком
						всего	в т.ч. сверх установленных норм гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие радиационных аварий
		всего	в т.ч. сверх установленных норм гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие радиационных аварий
1	2	3	4	5	6	7	8
1	Остаток средств на начало отчетного периода
2	Заявка на пособие:
2.1	Сумма на выплату пособия
2.2	Количество оплачиваемых дней			X	X	X	X
2.3	Количество оплачиваемых пособий
3	Расходы на пересылку и доставку		X				X
4	Сумма заявки с учетом неиспользованного остатка (стр. 2.1 + 3 1)

Руководитель _______________   ___________________________
                (подпись)         (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ______________   ___________________________
                     (подпись)        (расшифровка подписи)
М.П.    Исполнитель ________________________   _________________
                             (Ф.И.О.)               (телефон)