Приложение к Приказу от 28.05.2010 г № 150
Заявка
N _____ от _________ 20__ года согласно Договору
от __________ N _____ на финансовое обеспечение расходов
на выплату отдельных видов государственных пособий лицам,
не подлежащим обязательному социальному страхованию на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством,
а также уволенным (прекратившим деятельность, полномочия)
в установленном порядке
от __________________________________________________
(полное наименование территориального органа)
кому ___________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения субъекта РФ)
на _______________ 20__ года
(месяц)
| Код
строк |
Наименование |
Пособие по
беременности
и родам женщинам,
уволенным в период
беременности,
отпуска по
беременности и
родам |
Единовременное
пособие
женщинам,
вставшим на
учет в
медицинских
учреждениях в
ранние сроки
беременности |
Единовременное
пособие при
рождении
ребенка |
Ежемесячное пособие
по уходу за
ребенком |
|
|
|
|
|
всего |
в т.ч. сверх
установленных
норм
гражданам,
подвергшимся
воздействию
радиации
вследствие
радиационных
аварий |
|
|
всего |
в т.ч. сверх
установленных
норм
гражданам,
подвергшимся
воздействию
радиации
вследствие
радиационных
аварий |
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
| 1 |
Остаток средств
на начало
отчетного периода |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
Заявка на
пособие: |
|
|
|
|
|
|
| 2.1 |
Сумма на выплату
пособия |
|
|
|
|
|
|
| 2.2 |
Количество
оплачиваемых дней |
|
|
X |
X |
X |
X |
| 2.3 |
Количество
оплачиваемых
пособий |
|
|
|
|
|
|
| 3 |
Расходы на
пересылку и
доставку |
|
X |
|
|
|
X |
| 4 |
Сумма заявки с
учетом
неиспользованного
остатка
(стр. 2.1 + 3 1) |
|
|
|
|
|
|
Руководитель _______________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ______________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П. Исполнитель ________________________ _________________
(Ф.И.О.) (телефон)