Приложение к Приказу от 28.05.2010 г № 150
___________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты)
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПОСОБИЯ
Гр. _______________________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
______________________________________________ тел. N _____________________
Паспорт: серия __________________________, номер __________________________
Дата выдачи __________________________ Дата рождения ______________________
Прошу назначить мне пособие _______________________________________________
(вид пособия)
на ребенка ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
_________________________________________ дата рождения ___________________
Ранее пособие получал(а) __________________________________________________
(указать наименование органа соцзащиты)
Пособие получил(а) за __________________ месяц _______________ года
Линия отреза
___________________________________________________________________________
Прошу перечисление пособия производить через отделение почтовой связи
_____________________________ или через учреждение банка __________________
(наименование банка)
N ______________________ на л/с N ________________________________________.1.Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты пособия подтверждаю.
2.Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному органу труда и социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты (перемене места жительства моего или моего ребенка, помещении ребенка в детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишении родительских прав, назначение пособия другому родителю, нахождении ребенка под опекой (попечительством), усыновлении и т.д.).
"____" ___________________ 20__ г. ______________________
(подпись заявителя)
Прилагаемые документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. _________________________________________________
N _________________________________
Регистрационный номер заявителя Принял| Количество документов | Дата | Подпись специалиста |
Дата вручения (отправления) расписки-уведомления __________________________
Линия отреза
___________________________________________________________________________1.Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты пособия подтверждаю.
2.Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному органу труда и социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты (перемене места жительства моего или моего ребенка, помещении ребенка в детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишении родительских прав, назначение пособия другому родителю, нахождении ребенка под опекой (попечительством), усыновлении и т.д.).