N п/п | Дата приема заявлений (вх. N и дата получения) | Ф.И.О. умершего | Дата рождения | Дата смерти | N и дата справки о смерти | Адрес умершего | Ф.И.О. заявителя | Адрес заявителя | N разового поручения | Дата выдачи поручения (исх. N и дата отправки) | Роспись заявителя |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |