Приложение к Постановлению от 28.04.2010 г № 1433-ГС Положение
Сведения о кандидате в члены общественной палаты республики адыгея
| 1. |
Фамилия, имя, отчество |
|
| 2. |
Год, число, месяц и место рождения
(село, деревня, город, район, область,
край, республика) |
|
| 3. |
Гражданство (если изменяли, то укажите,
когда и по какой причине) |
|
| 4. |
Образование, когда и какие учебные
заведения окончили, номера дипломов,
специальность по диплому, квалификация
по диплому |
|
| 5. |
Ученая степень, ученое звание (когда
присвоены, номера дипломов) |
|
| 6. |
Выполняемая работа с начала трудовой
деятельности (включая учебу в высших и
средних специальных учебных заведениях,
военную службу, работу по
совместительству, предпринимательскую
деятельность и т.п.) за последние 5 лет |
|
| 7. |
Домашний адрес и номер телефона |
|
| 8. |
Паспорт или документ, его заменяющий
(номер, серия, кем и когда выдан) |
|
| 9. |
Государственные награды (перечислить с
указанием реквизитов нормативных актов) |
|
| 10. |
Опыт работы в общественной сфере,
перечень занимаемых выборных должностей |
|
______________________________ ______________________________
(дата) (подпись)