Приложение к Приказу от 28.04.2010 г № 117
___________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты)ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПОСОБИЯ
Гр. _______________________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
___________________________________________ тел. N ________________________
Паспорт: серия ___________________, номер _________________________________
Дата выдачи _____________________ Дата рождения ___________________________
Прошу назначить мне пособие _______________________________________________
(вид пособия)
на ребенка ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
____________________________________ дата рождения ________________________
Ранее пособие получал(а) __________________________________________________
(указать наименование органа соцзащиты)
Пособие получил(а) за _________________ месяц __________________года1.Сведения о составе семьи
| Фамилия, имя, отчество члена семьи | Число, месяц и год рождения | Степень родства |
2.Сведения о доходах семьи за три календарных месяца до месяца обращения
| NN пп | Вид полученного дохода | Сумма дохода (руб. коп.) | Место получения дохода (с указанием юридического адреса), лицо, от которого получены алименты |
| 1. | Доходы, полученные от трудовой деятельности | ||
| 2. | Денежное довольствие | ||
| 3. | Стипендия, пенсия | ||
| 4. | Пособие по безработице (стипендия при переподготовке) | ||
| 5. | Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам | ||
| 6. | Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком (до 1,5 и до 3 лет) | ||
| 7. | Ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей | ||
| 8. | Доходы от занятий предпринимательской деятельностью (включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства) в том числе без образования юридического лица | ||
| 9. | Доходы по акциям (дивиденды, выплаты по долевым паям) | ||
| 10. | Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности семье или отдельным ее членам | ||
| 11. | Доходы от личного подсобного хозяйства (выращивание огородной продукции, разведение скота, птицы, пушных зверей, пчел) | ||
| 12. | Получаемые алименты | ||
| 13. | Проценты по вкладам | ||
| 14. | Иные виды полученных доходов |
Итого _____________ руб. ________ коп.
1.Правильность сообщаемых сведений о доходах подтверждаю. Об изменении дохода, влияющего на право получения ежемесячного пособия на ребенка, обязуюсь сообщить в 3-х месячный срок.
2.Мне известно, что орган социальной защиты имеет право на проведение дополнительной проверки сведений о доходах.
3.Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить органу социальной защиты о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты (перемене места жительства моего или моего ребенка, помещении ребенка в детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишении родительских прав, назначение пособия другому родителю, нахождении ребенка под опекой (попечительством), усыновлении, продолжении учебы детьми старше 16 лет).
4.Мне известно, что орган социальной защиты имеет право, в случае длительного неполучения ежемесячного пособия на ребенка (в течение 6 месяцев) производит приостановку его выплаты.
"____" _____________ 20__ г. _________________________
(подпись заявителя)Прилагаемые документы:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ Заявление и документы гр. _________________________________________________ N ________________________ Регистрационный номер заявителя Принял
Количество Документов | Дата | Подпись специалиста |
Дата вручения (отправления) расписки-уведомления Линия отреза ___________________________________________________________________________
1.Правильность сообщаемых сведений о доходах подтверждаю. Об изменении дохода, влияющего на право получения ежемесячного пособия на ребенка, обязуюсь сообщить в 3-х месячный срок.
2.Мне известно, что орган социальной защиты имеет право на проведение дополнительной проверки сведений о доходах.
3.Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить органу социальной защиты о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты (перемене места жительства моего или моего ребенка, помещении ребенка в детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишении родительских прав, назначение пособия другому родителю, нахождении ребенка под опекой (попечительством), усыновление, продолжении учебы детьми старше 16 лет).
4.Мне известно, что орган социальной защиты имеет право в случае длительного неполучения ежемесячного пособия на ребенка (в течение 6 месяцев) производить приостановку его выплаты.