Приложение к Приказу от 28.04.2010 г № 116 Заявка

Заявка № _ от 20 года согласно договору от __ № _ на финансовое обеспечение расходов на выплату отдельных видов государственных пособий лицам, не подлежащим обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также уволенным (прекратившим деятельность, полномочия) в установленном порядке

               от _________________________________________________________
                        (полное наименование территориального органа)
               кому _______________________________________________________
              (наименование органа социальной защиты населения субъекта РФ)
                                   на _______________ 20__ года
                                          (месяц)

Код строк	Наименование	Пособие по беременности и родам женщинам, уволенным в период беременности, отпуска по беременности и родам	Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности	Единовременное пособие при рождении ребенка	Ежемесячное пособие по уходу за ребенком
					всего	в т.ч. сверх установленных норм гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие радиационных аварий
		всего	в т.ч. сверх установленных норм гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие радиационных аварий
1	2	3	4	5	6	7	8
1	Остаток средств на начало отчетного периода
2	Заявка на пособие:
2.1	Сумма на выплату пособия
2.2	Количество оплачиваемых дней			Х	Х	Х	Х
2.3	Количество оплачиваемых пособий
3	Расходы на пересылку и доставку		Х				Х
4	Сумма заявки с учетом неиспользованного остатка (стр. 2.1 + 3 - 1)

Руководитель      _________________ _____________________
                      (подпись)     (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер _________________ _____________________
                      (подпись)     (расшифровка подписи)
М.П. Исполнитель  _________________ _____________________
                      (Ф.И.О.)           (телефон)