Приложение к Приказу от 23.04.2010 г № 114

___________________________________________________________________________
                  (наименование органа социальной защиты)

                      ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПОСОБИЯ
Гр. _______________________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
_______________ тел. __________________ N _________________________________
Паспорт: серия ________________________, номер ____________________________
Дата выдачи ___________________________ Дата рождения _____________________
Прошу назначить мне пособие _______________________________________________
                                        (вид пособия)
на ребенка ________________________________________________________________
                                (фамилия, имя, отчество ребенка)
_______________________________________ дата рождения _____________________
Ранее пособие получал(а) __________________________________________________
                             (указать наименование органа соцзащиты)
Пособие получил(а) за _________________________ месяц ________________ года
1. Сведения о составе семьи

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения	Степень родства

2.Сведения о доходах семьи за три календарных месяца до месяца обращения

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб. коп.)	Место получения дохода (с указанием юридического адреса), лицо, от которого получены алименты
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	Денежное довольствие
3.	Стипендия, пенсия
4.	Пособие по безработице (стипендия при переподготовке)
5.	Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам
6.	Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком (до 1,5 и до 3 лет)
7.	Ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей
8.	Доходы от занятий предпринимательской деятельностью (включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства), в том числе без образования юридического лица
9.	Доходы по акциям (дивиденды, выплаты по долевым паям)
10.	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности семье или отдельным ее членам
11.	Доходы от личного подсобного хозяйства (выращивание огородной продукции, разведение скота, птицы, пушных зверей, пчел)
12.	Получаемые алименты
13.	Проценты по вкладам
14.	Иные виды полученных доходов

                         Итого _____________________ руб. ____________ коп.

1.Правильность сообщаемых сведений о доходах подтверждаю. Об изменении дохода, влияющего на право получения ежемесячного пособия на ребенка, обязуюсь сообщить в 3-х месячный срок.
2.Мне известно, что орган социальной защиты имеет право на проведение дополнительной проверки сведений о доходах.
3.Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить органу социальной защиты о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты (перемене места жительства моего или моего ребенка, помещении ребенка в детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишении родительских прав, назначении пособия другому родителю, нахождении ребенка под опекой (попечительством), усыновлении, продолжении учебы детьми старше 16 лет).
4.Мне известно, что орган социальной защиты имеет право, в случае длительного неполучения ежемесячного пособия на ребенка (в течение 6 месяцев), производить приостановку его выплаты.

"___"__________________ 20___ г.      ___________________________________
                                               (подпись заявителя)
Прилагаемые документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. _________________________________________________
N ________________________________
  Регистрационный номер заявителя      Принял

Количество документов	Дата	Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления
                               Линия отреза
___________________________________________________________________________

1.Правильность сообщаемых сведений о доходах подтверждаю. Об изменении дохода, влияющего на право получения ежемесячного пособия на ребенка, обязуюсь сообщить в 3-х месячный срок.
2.Мне известно, что орган социальной защиты имеет право на проведение дополнительной проверки сведений о доходах.
3.Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить органу социальной защиты о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты (перемене места жительства моего или моего ребенка, помещении ребенка в детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишении родительских прав, назначении пособия другому родителю, нахождении ребенка под опекой (попечительством), усыновлении, продолжении учебы детьми старше 16 лет).
4.Мне известно, что орган социальной защиты имеет право, в случае длительного неполучения ежемесячного пособия на ребенка (в течение 6 месяцев), производить приостановку его выплаты.