Приложение к Приказу от 22.04.2010 г № 110

___________________________________________________________________________
                  (наименование органа социальной защиты)

                      ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПОСОБИЯ
Гр. _______________________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
________________________________________ тел. N ___________________________
Паспорт: серия _________________________________, номер ___________________
Дата выдачи ____________________________________ Дата рождения ____________
Прошу назначить мне пособие _______________________________________________
                                                (вид пособия)
на ребенка ________________________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество ребенка)
________________________________________ дата рождения ____________________
Ранее пособие получал(а) __________________________________________________
                              (указать наименование органа соцзащиты)
Пособие получил(а) за ______________ месяц _________________ года
                               Линия отреза
___________________________________________________________________________
                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. _________________________________________________
N _____________________________
Регистрационный номер заявителя   Принял

Количество документов	Дата	Подпись специалиста

Прошу  перечисление  пособия,  производить  через  отделение почтовой связи
____________________________ или через учреждение банка ___________________
                                                       (наименование банка)
N _____________________ на л/с N _________________________________________.
    1.  Правильность  сообщаемых  сведений для назначения и выплаты пособия
подтверждаю.
    2.  Обязуюсь  не  позднее чем в месячный срок сообщить территориальному
органу  труда  и  социальной  защиты населения о наступлении обстоятельств,
влекущих  изменение  размера  пособия или прекращение его выплаты (перемене
места  жительства  моего  или  моего  ребенка,  помещении ребенка в детское
учреждение  на  полное  государственное  обеспечение,  лишении родительских
прав,  назначении  пособия  другому родителю, нахождении ребенка под опекой
(попечительством), усыновлении и т.д.).
"__"_________________ 20__ г.            __________________________________
                                                (подпись заявителя)
Прилагаемые документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. _________________________________________________
N _____________________________
Регистрационный номер заявителя   Принял

Количество документов	Дата	Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления __________________________
                               Линия отреза
___________________________________________________________________________
    1.  Правильность  сообщаемых  сведений для назначения и выплаты пособия
подтверждаю.
    2.  Обязуюсь  не  позднее чем в месячный срок сообщить территориальному
органу  труда  и  социальной  защиты населения о наступлении обстоятельств,
влекущих  изменение  размера  пособия или прекращение его выплаты (перемене
места  жительства  моего  или  моего  ребенка,  помещении ребенка в детское
учреждение  на  полное  государственное  обеспечение,  лишении родительских
прав,  назначении  пособия  другому родителю, нахождении ребенка под опекой
(попечительством), усыновлении и т.д.).