(наименование органа социальной защиты)
| | | |
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПОСОБИЯ
Гр. _______________________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
________________________________________________ тел. N ___________________
Паспорт: серия ____________________, номер ________________________________
Дата выдачи ____________________________ Дата рождения ____________________
Прошу назначить мне пособие _______________________________________________
(вид пособия)
на ребенка ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
__________________________________ дата рождения __________________________
Ранее пособие получал(а) __________________________________________________
(указать наименование органа соцзащиты)
Пособие получил(а) за _________________ месяц __________ года
Линия отреза
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
|
Прошу перечисление пособия производить через отделение почтовой связи
_________________________ или через учреждение банка ______________________
(наименование банка)
N ___________________ на л/с N ___________________________________________.
1. Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты пособия
подтверждаю.
2. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному
органу труда и социальной защиты населения о наступлении обстоятельств,
влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты (перемене
места жительства моего или моего ребенка, помещении ребенка в детское
учреждение на полное государственное обеспечение, лишении родительских
прав, назначении пособия другому родителю, нахождении ребенка под опекой
(попечительством), усыновлении и т.д.).
"___" __________ 20__ г. _______________________
(подпись заявителя)
Прилагаемые документы:
|
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. ____________________________________
N _______________________
Регистрационный номер заявителя Принял
|
│ Количество │ Дата │Подпись специалиста│
│ Документов │ │ │
|
| | | ┤
|
Дата вручения (отправления) расписки-уведомления __________________________
Линия отреза
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
| |
|
1. Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты пособия
подтверждаю.
2. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному
органу труда и социальной защиты населения о наступлении обстоятельств,
влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты (перемене
места жительства моего или моего ребенка, помещении ребенка в детское
учреждение на полное государственное обеспечение, лишении родительских
прав, назначении пособия другому родителю, нахождении ребенка под опекой
(попечительством), усыновлении и т.д.).
|