Приложение к Приказу от 20.04.2010 г № 104 Административный регламент
Заявка N _____ от __________ 20__ года согласно Договору
от __________ N _____ на финансовое обеспечение расходов
на выплату отдельных видов государственных пособий лицам, не
подлежащим обязательному социальному страхованию на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством,
а также уволенным (прекратившим деятельность, полномочия)
в установленном порядке
от __________________________________________________
(полное наименование уполномоченного органа
исполнительной власти субъекта Российской Федерации)
кому ________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
на __________ 20__ года
(месяц)
|
Код
строк |
Наименование |
Пособие по
беременности и
родам женщинам,
уволенным в период
беременности,
отпуска по
беременности и
родам |
Единовременное
пособие
женщинам,
вставшим на
учет в
медицинских
учреждениях в
ранние сроки
беременности |
Единовременное
пособие при
рождении
ребенка |
Ежемесячное пособие
по уходу за
ребенком |
|
|
|
|
|
всего |
в т.ч. сверх
установленных
норм
гражданам,
подвергшимся
воздействию
радиации
вследствие
радиационных
аварий |
|
|
всего |
в т.ч. сверх
установленных
норм
гражданам,
подвергшимся
воздействию
радиации
вследствие
радиационных
аварий |
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
| 1 |
Остаток средств
на начало
отчетного периода |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
Заявка на
пособие: |
|
|
|
|
|
|
| 2.1 |
Сумма на выплату
пособия |
|
|
|
|
|
|
| 2.2 |
Количество
оплачиваемых дней |
|
|
Х |
Х |
Х |
Х |
| 2.3 |
Количество
оплачиваемых
пособий |
|
|
|
|
|
|
| 3 |
Расходы на
пересылку и
доставку |
Х |
|
|
|
|
Х |
| 4 |
Сумма заявки с
учетом
неиспользованного
остатка (стр. 2.1
+ 3 - 1) |
|
|
|
|
|
|
Руководитель _____________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер _____________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П. Исполнитель _____________ _____________________
(Ф.И.О.) (телефон)