Приложение к Приказу от 20.04.2010 г № 104 Административный регламент

___________________________________________________________________________
                  (наименование органа социальной защиты)

                      ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПОСОБИЯ
Гр. _______________________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
__________________________________________________ тел. N _________________
Паспорт: серия ______________________, номер ______________________________
Дата выдачи ________________________ Дата рождения ________________________
Прошу назначить мне пособие _______________________________________________
                                           (вид пособия)
на ребенка ________________________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество ребенка)
_______________________________________________ дата рождения _____________
Ранее пособие получал(а) __________________________________________________
                              (указать наименование органа соцзащиты)
Пособие получил(а) за ________________________ месяц _________________ года
                               Линия отреза
___________________________________________________________________________
                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. _________________________________________________
N _____________________________
Регистрационный номер заявителя               Принял

Количество документов	Дата	Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления
Прошу перечисление пособия производить через отделение почтовой связи
____________________________ или через учреждение банка ___________________
                                                       (наименование банка)
N ___________________ на л/с N ___________________________________________.
    1.  Правильность  сообщаемых  сведений для назначения и выплаты пособия
подтверждаю.
    2.  Обязуюсь  не  позднее чем в месячный срок сообщить территориальному
органу  труда  и  социальной  защиты населения о наступлении обстоятельств,
влекущих  изменение  размера  пособия или прекращение его выплаты (перемене
места  жительства  моего  или  моего  ребенка,  помещении ребенка в детское
учреждение  на  полное  государственное  обеспечение,  лишении родительских
прав,  назначение  пособия  другому родителю, нахождении ребенка под опекой
(попечительством), усыновлении и т.д.).
"___" ____________ 20__ г.                         ________________________
                                                      (подпись заявителя)
Прилагаемые документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. _________________________________________________
N _____________________________
Регистрационный номер заявителя               Принял

Количество документов	Дата	Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления __________________________
                               Линия отреза
___________________________________________________________________________
    1.  Правильность  сообщаемых  сведений для назначения и выплаты пособия
подтверждаю.
    2.  Обязуюсь  не  позднее чем в месячный срок сообщить территориальному
органу  труда  и  социальной  защиты населения о наступлении обстоятельств,
влекущих  изменение  размера  пособия или прекращение его выплаты (перемене
места  жительства  моего  или  моего  ребенка,  помещении ребенка в детское
учреждение  на  полное  государственное  обеспечение,  лишении родительских
прав,  назначение  пособия  другому родителю, нахождении ребенка под опекой
(попечительством), усыновлении и т.д.).