Приложение к Приказу от 20.04.2010 г № 103

___________________________________________________________________________
              (наименование учреждения социального обслуживания)
От гр._____________________________________________________________________
                                 (Ф.И.О.)
Проживающего(ей) по адресу_________________________________________________
___________________________ дом. N ______, телефон ________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу  предоставить  моему  ребенку  (указать  фамилию,  имя, год рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
путевку в загородный оздоровительный лагерь, санаторий (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
            (наименование оздоровительного учреждения)
"____"______________ 20____ г.           __________________________________
                                                (подпись заявителя)
Прилагаемые документы:_____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    1. Правильность   сообщаемых   сведений   для   предоставления  путевки
подтверждаю.
    2. Обязуюсь   не  позднее  чем  в  месячный  срок  сообщить  учреждению
социального  обслуживания  населения  о наступлении обстоятельств, влекущих
изменение    сведений,    дающих    право     на     выделение     путевки.
                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр.__________________________________________________
N______________________________
Регистрационный номер заявителя                    Принял

Количество документов	Дата	Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления___________________________
                               Линия отреза
___________________________________________________________________________
    1. Правильность   сообщаемых   сведений   для   предоставления  путевки
подтверждаю.
    2. Обязуюсь   не  позднее  чем  в  месячный  срок  сообщить  учреждению
социального  обслуживания  населения  о наступлении обстоятельств, влекущих
изменение     сведений,     дающих     право    на    выделение    путевки.
                              Линия отреза
___________________________________________________________________________
                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. _________________________________________________
N______________________________
Регистрационный номер заявителя                     Принял

Количество документов	Дата	Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления___________________________
                              Линия отреза
___________________________________________________________________________