Приложение к Приказу от 15.04.2010 г № 98
___________________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты)
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПОСОБИЯ
Гр. _______________________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
__________________________________________________ тел. N _________________
Паспорт: серия ______________________, номер ______________________________
Дата выдачи ________________________ Дата рождения ________________________
Прошу назначить мне пособие _______________________________________________
(вид пособия)
на ребенка ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
_______________________________________________ дата рождения _____________
Ранее пособие получал(а) __________________________________________________
(указать наименование органа соцзащиты)
Пособие получил(а) за ________________________ месяц _________________ года
Линия отреза
___________________________________________________________________________
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. _________________________________________________
N _____________________________
Регистрационный номер заявителя Принял
| Количество документов |
Дата |
Подпись специалиста |
|
|
|
Дата вручения (отправления) расписки-уведомления
Прошу перечисление пособия, производить через отделение почтовой связи
____________________________ или через учреждение банка ___________________
(наименование банка)
N ___________________ на л/с N ___________________________________________.
1. Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты пособия
подтверждаю.
2. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному
органу труда и социальной защиты населения о наступлении обстоятельств,
влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты (перемене
места жительства моего или моего ребенка, помещении ребенка в детское
учреждение на полное государственное обеспечение, лишении родительских
прав, назначение пособия другому родителю, нахождении ребенка под опекой
(попечительством), усыновлении и т.д.).
"___" ____________ 20__ г. ________________________
(подпись заявителя)
Прилагаемые документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. _________________________________________________
N _____________________________
Регистрационный номер заявителя Принял
| Количество документов |
Дата |
Подпись специалиста |
|
|
|
Дата вручения (отправления) расписки-уведомления __________________________
Линия отреза
___________________________________________________________________________
1. Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты пособия
подтверждаю.
2. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному
органу труда и социальной защиты населения о наступлении обстоятельств,
влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты (перемене
места жительства моего или моего ребенка, помещении ребенка в детское
учреждение на полное государственное обеспечение, лишении родительских
прав, назначение пособия другому родителю, нахождении ребенка под опекой
(попечительством), усыновлении и т.д.).