Приложение к Приказу от 27.02.2010 г № 14/2010-ЛЕК Протокол

Протокол согласования цен поставки лекарственных средств и изделий медицинского назначения

___________________________________________________________________________
                                (поставщик)
___________________________________________________________________________
                               (получатель)

N п/п	Торговое название, лекарственная форма, дозировка, количество в потребительской упаковке	Серия	Производитель	Зарегистрированная предельная отпускная цена производителя	Фактическая отпускная цена производителя без НДС (рублей)	Суммарный размер фактической оптовой надбавки организаций оптовой торговли	Фактическая отпускная цена организации оптовой торговли без НДС (рублей)
				в рублях	в иностранной валюте		в процентах	в рублях
					вид валюты	цена в валюте
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

--------------------------------
<1> В случае если предельная отпускная цена на лекарственное средство и изделие медицинского назначения иностранного производителя зарегистрирована в рублях, то она проставляется в графе 5, а если в иностранной валюте (вид валюты и цена указываются в графах 6 и 7 соответственно), то пересчитывается организацией-импортером в рубли по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату оформления грузовой таможенной декларации и указывается в графе 5.

Графы 5, 6, 7 заполняются при согласовании цены поставки лекарственных средств, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.
<2> Фактическая отпускная цена на лекарственное средство и изделие медицинского назначения иностранного производителя указывается с учетом таможенной пошлины и сборов за таможенное оформление.

____________________________________   ____________________________________
   (подпись уполномоченного                 (подпись уполномоченного
       лица поставщика)                         лица получателя)
____________________________________   ____________________________________
         (Ф.И.О.)                                  (Ф.И.О.)
"___"__________________ 20___ г.       "___"______________________ 20___ г.
         (дата)                                    (дата)
МП                                     МП