Приложение к Приказу от 29.01.2010 г № 15

                                  Министерство Труда и социального развития
                                  Республики Адыгея
                                        от ________________________________
                                               (должность, организация)
                                        ___________________________________
                                                 (Ф.И.О. полностью)
                                        ___________________________________
                                                      (адрес)
                                        ___________________________________
                                                (контактные телефоны)
    Прошу провести государственную экспертизу условий труда в _____________
__________________________________________________________________________.
                        (наименование организации)
1. Вид экспертизы: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    -  оценка качества проведения аттестации рабочих мест по условиям труда
(с указанием рабочих мест);
    -  оценка правильности предоставления работникам компенсаций за тяжелую
работу,  работу вредными и (или) опасными условиями труда (с указанием вида
компенсаций и рабочих мест);
    -  оценка  фактических  условий труда работников, в том числе в период,
непосредственно предшествовавший  несчастному  случаю  на  производстве  (с
указанием рабочих мест)
2. Перечень представленных на экспертизу документов: ______________________
Заявитель
____________________  ___________________________________   _______________
    (подпись)               (расшифровка подписи)                (дата)