№ п/п | Ф.И.О. полностью | Дата рожд. | Адрес фактического проживания | Место работы | Заключение ФЛГ-(Rg)-кабинета | Подпись принявшего направление на дообсле-дование | Куда направлен на дообсле-дование | Диагноз после дообследования | Приме-чание | |||
Дата | № | Результат | Дата | Диагноз | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |