Приложение к Приказу от 28.07.2009 г № 156 Путевка
Путевка № ____ «___» _________ 20__ года гу ра «Шовгеновский реабилитационный центр для детей с ограниченными возможностями»
_________________________ наименование учреждения _________________________
385440, Республика Адыгея, Шовгеновский район, а. Хакуринохабль,
ул. Краснооктябрьская, 45
Фамилия ____________________ Имя _______________ Отчество _________________
Год рождения ___________________ Группа инвалидности ______________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Откуда направляется _______________________________________________________
Примечание: к путевке приобщить справку об эпидемиологическом окружении;
справку о бактериологическом исследовании на дизентерийную группу, на
глистоношение.
Личное дело: на _____ листах.
Руководитель учреждения ___________________
(подпись)
Путевка оформляется на бланке учреждения.