N п/п | Дата приема заявления | Ф.И.О., адрес заявителя | Социальный статус ребенка (ФИО, дата рождения ребенка) | N путевки, сроки заезда | Дата выдачи путевки, роспись лица, получившего путевку | Фамилия и инициалы специалиста, выдавшего расписку | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |