Приложение к Приказу от 28.07.2009 г № 156

       В __________________________________________________________
                           (наименование Центра)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче путевки в государственное учреждение
Республики Адыгея "Шовгеновский реабилитационный центр
для детей с ограниченными возможностями"

    Я _____________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
    Проживающий (ая) по адресу ____________________________________________
    __________________________________________________ Тел. _______________
     (Почтовый адрес регистрации по месту проживания)

Документ, удостоверяющий личность	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

    Прошу  выдать  путевку  на  моего  ребенка  на  заезд  (с ... по ...) в
учреждение (наименование)

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц, год рождения ребенка
1.
2.

    Для выдачи путевки представляю следующие документы (перечислить):
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
    "___" ____________ 200 г.                       _______________________
    (подпись заявителя)
------------------------------------------------------------------
    Линия отрыва
                           Расписка-уведомление
    Заявление гр. _________________________________________________________
                                          (Ф.И.О.)
    принято  и зарегистрировано в Журнале регистрации обращений (заявлений)
    за N _____ от ____________ 200__ года _________________________________
                                (подпись специалиста, принявшего заявление)